Czy dziecko prawidłowo przybiera na wadze?

Przyrost masy ciała dziecka jest jednym z najważniejszych sygnałów, że karmienie przebiega skutecznie. Dla rodziców bywa też jednym z największych źródeł stresu, zwłaszcza w pierwszych tygodniach po porodzie. Warto pamiętać, że pojedynczy pomiar masy ciała rzadko mówi wszystko. Znaczenie ma wiek dziecka, masa urodzeniowa, przebieg porodu, sposób karmienia, liczba mokrych i zabrudzonych pieluszek, zachowanie dziecka przy piersi oraz trend wzrastania na siatkach centylowych. Prawidłowa ocena nie polega więc tylko na odpowiedzi: „ile gramów przybyło od wczoraj?”, ale na spokojnym spojrzeniu na cały obraz kliniczny.

Fizjologiczny spadek masy po porodzie

W pierwszych dobach życia większość noworodków traci część masy ciała. Jest to zjawisko fizjologiczne i wiąże się między innymi z utratą nadmiaru płynów po porodzie oraz adaptacją dziecka do życia poza organizmem mamy. Nie oznacza to automatycznie, że mama ma za mało pokarmu.

Zalecenia NICE podkreślają, że spadek masy ciała w pierwszych dniach jest częsty, zwykle zatrzymuje się około 3.–4. doby życia, a większość dzieci wraca do masy urodzeniowej do 3. tygodnia życia NICE, Faltering growth. American Academy of Pediatrics wskazuje, że u wielu noworodków karmionych piersią masa urodzeniowa wraca zwykle między 7. a 14. dobą, ale utrata ponad 10% masy urodzeniowej wymaga dokładniejszej oceny AAP, First Office Visit 3-5 Days.

Najważniejsze jest więc nie samo to, że masa spadła, ale jak duży jest spadek, czy dziecko zaczyna ponownie przybierać, jak wygląda karmienie i czy nie ma objawów odwodnienia, senności, nasilonej żółtaczki lub choroby.

Co oprócz wagi mówi, że dziecko się najada?

Masa ciała jest ważna, ale nie powinna być oceniana w oderwaniu od innych sygnałów. W pierwszych tygodniach bardzo istotne są mokre i zabrudzone pieluszki. Po pierwszych dobach życia regularne oddawanie moczu jest jednym z praktycznych wskaźników, że dziecko otrzymuje pokarm. Znaczenie ma też zachowanie dziecka przy piersi: czy aktywnie ssie, czy słychać połykanie, czy karmienie ma momenty rytmicznego pobierania mleka, a nie tylko „wiszenia” przy piersi.

Dziecko, które skutecznie pobiera pokarm, zwykle po części karmień rozluźnia ciało, samo puszcza pierś lub wygląda na zadowolone. Nie każde dziecko zasypiające przy piersi jest najedzone, bo noworodki mogą zasypiać także ze zmęczenia, z powodu żółtaczki lub słabego transferu mleka. Dlatego ważna jest obserwacja całego karmienia, a nie tylko czasu spędzonego przy piersi.

Niepokojące może być karmienie bardzo długie, częste i jednocześnie mało efektywne, szczególnie gdy dziecko słabo przybiera, ma mało mokrych pieluszek albo stale wydaje się senne. Podobnie niepokoi sytuacja odwrotna: dziecko przesypia wiele godzin, trudno je wybudzić, ssie krótko i słabo, a masa ciała nie rośnie zgodnie z oczekiwaniami.

Siatki centylowe: ważniejszy jest trend niż pojedynczy centyl

Siatki centylowe służą do oceny wzrastania dziecka w czasie. Nie chodzi o to, żeby każde dziecko było na 50. centylu. Dziecko drobnych rodziców może naturalnie rosnąć niżej na siatce, a dziecko dużych rodziców wyżej. Istotne jest to, czy utrzymuje własny tor wzrastania, czy masa ciała harmonijnie zmienia się razem z długością ciała i obwodem głowy.

U niemowląt karmionych piersią zaleca się korzystanie z siatek wzrastania WHO, ponieważ powstały one na podstawie populacji zdrowych dzieci, w której karmienie piersią było traktowane jako norma fizjologiczna WHO Child Growth Standards. CDC również podkreśla, że wzorce wzrastania dzieci karmionych piersią i mlekiem modyfikowanym mogą się różnić, a standardy WHO lepiej uwzględniają fizjologiczny tor wzrastania dzieci karmionych piersią CDC, Breastfeeding and Infant Growth Standards.

Powodem do dokładniejszej oceny jest spadanie przez kolejne kanały centylowe, szczególnie jeśli towarzyszą temu trudności w karmieniu, mała liczba pieluszek, senność, niepokój, wymioty, przewlekła biegunka, choroby dziecka lub wyraźny brak postępu mimo wsparcia karmienia. NICE wskazuje, że progi niepokoju zależą od masy urodzeniowej dziecka i liczby przekroczonych przestrzeni centylowych, a aktualna masa poniżej 2. centyla wymaga szczególnej uwagi NICE, Faltering growth.

Kiedy przyrost masy wymaga konsultacji?

Konsultacja jest wskazana, gdy noworodek traci ponad 10% masy urodzeniowej, nie zaczyna ponownie przybierać po pierwszych dobach, nie wraca do masy urodzeniowej w oczekiwanym czasie albo gdy rodzice mają wrażenie, że dziecko ssie często, ale nieskutecznie. W takiej sytuacji nie wystarczy powiedzieć mamie, żeby „częściej przystawiała”. Trzeba ocenić, czy dziecko dobrze chwyta pierś, czy połyka, czy nie zasypia zbyt szybko, czy mama ma objawy bólu, nawału, zastoju albo problemów z wypływem pokarmu.

Pilnej oceny wymaga dziecko, które jest apatyczne, wiotkie, trudno je obudzić do karmienia, ma mniej mokrych pieluszek niż oczekiwano, ma suche śluzówki, zapadnięte ciemiączko, nasilającą się żółtaczkę, gorączkę, zaburzenia oddychania albo wyraźnie słabnie. W takich sytuacjach potrzebna jest ocena lekarska, a nie tylko porada laktacyjna.

Warto zgłosić się po pomoc także wtedy, gdy dokarmianie zostało wprowadzone z powodu słabych przyrostów, ale rodzice chcą utrzymać karmienie piersią. Dobrze zaplanowane postępowanie może obejmować karmienie piersią, odciąganie mleka, podawanie mleka mamy, a czasem czasowe dokarmianie mlekiem modyfikowanym. Jeśli potrzebna jest suplementacja, powinna być prowadzona tak, aby jednocześnie zabezpieczyć dziecko i chronić laktację mamy.

Czy ważenie przed i po karmieniu ma sens?

Ważenie przed i po karmieniu może czasem pomóc ocenić, ile mleka dziecko pobrało podczas konkretnego karmienia. Nie jest jednak badaniem, które zawsze daje pełną odpowiedź. Dzieci nie jedzą identycznych porcji przy każdym karmieniu. Jedno karmienie może być krótsze, drugie dłuższe, jedno bardziej „pragnieniowe”, inne bardziej odżywcze. Dlatego pojedynczy wynik trzeba interpretować ostrożnie.

Zbyt częste ważenie w domu może niepotrzebnie zwiększać lęk rodziców. Różnice wynikające z pory dnia, ubranka, pieluszki, dokładności wagi czy momentu karmienia potrafią być mylące. NICE zwraca uwagę, że przy niepokoju o wzrastanie masa powinna być kontrolowana w odpowiednich odstępach, a zbyt częste ważenie może nasilać niepokój rodziców NICE, Faltering growth.

Najlepiej, gdy plan kontroli masy jest ustalony z pediatrą, położną lub doradcą laktacyjnym. Wtedy rodzice wiedzą, kiedy dziecko zważyć, jaki wynik będzie uspokajający, a jaki wymaga dalszego działania.

Co ocenia specjalista, gdy dziecko słabo przybiera?

Ocena zaczyna się od zebrania wywiadu: przebieg ciąży i porodu, wiek ciążowy, masa urodzeniowa, najniższa masa po porodzie, dotychczasowe pomiary, żółtaczka, choroby dziecka, sposób karmienia i ewentualne dokarmianie. Następnie analizuje się karmienie: częstość, długość, aktywne ssanie, połykanie, zachowanie dziecka po karmieniu, ból mamy, wygląd brodawek i ewentualne używanie laktatora lub kapturków.

Bardzo ważna jest bezpośrednia obserwacja karmienia. Specjalista ocenia przystawienie, pozycję, pracę języka i żuchwy, napięcie dziecka oraz skuteczność pobierania mleka. Czasem problemem jest niewystarczająca liczba karmień, czasem senność dziecka, czasem płytkie uchwycenie piersi, a czasem zbyt mała stymulacja laktacji po wcześniejszym dokarmianiu.

Jeżeli są objawy choroby, zaburzeń wchłaniania, infekcji, wad anatomicznych, nasilonego refluksu, wymiotów, przewlekłej biegunki albo opóźnienia rozwoju, dziecko wymaga diagnostyki lekarskiej. Słabe przybieranie nie zawsze jest „problemem z mlekiem”. Może być pierwszym objawem choroby dziecka, dlatego ocena powinna być spokojna, ale dokładna.

Podsumowanie

Prawidłowy przyrost masy ciała dziecka ocenia się na podstawie trendu, a nie jednego pomiaru. W pierwszych dobach fizjologiczny spadek masy jest częsty, ale utrata ponad 10% masy urodzeniowej wymaga oceny karmienia i stanu dziecka. Po okresie noworodkowym najważniejsze są: tor wzrastania na siatkach centylowych, skuteczność karmienia, liczba pieluszek, zachowanie dziecka i ogólny stan zdrowia.

Jeśli dziecko słabo przybiera, nie warto zwlekać ani obwiniać mamy. Najlepszym rozwiązaniem jest ocena pediatryczna i laktacyjna: dziecko powinno być bezpiecznie żywione, a laktacja mamy wspierana w sposób dopasowany do sytuacji.